7100多家定點機構被處理，刷臉支付覆蓋6700多家醫藥機構，全省設立536個“醫保驛站”……這一串串實打實的數字背後，是吉林“吉優醫保鐵軍”的硬核守護！2025年，這支“鐵軍”以鐵腕整治醫保亂象破局、以便民惠民實績收尾，不僅狠狠端掉騙保黑戶、堵住基金漏洞，更讓老百姓看病少花錢、辦事少跑腿，每一分看病錢都花得明白、用得安心。

高位統籌聚合力，多部門聯手“亮劍”

醫保基金是老百姓的看病錢，每一分都承載著民生溫度與健康期盼。2025年以來，吉林省堅持“黨委政府主導、紀委監委監督、行管部門落實”的工作模式，成立由醫保牽頭，公安、法院、檢察院、衛健、市場監管、藥監等10個部門組成專項工作組，形成了上下聯動、左右協同、齊抓共管的強大整治合力。在省紀委監委的監督推動下，全省醫保係統對照專項整治方案，逐項落實任務要求，打造“吉優醫保鐵軍”黨建品牌，全麵加強醫保基金使用監督管理，嚴厲打擊欺詐騙保和整治各類違規使用醫保基金行為。

整治行動利劍直指欺詐騙保、違規使用基金等頑疾，醫保部門聯合公安、藥監等部門重拳出擊，查處醫保領域欺詐騙保案件，並形成強大震懾。組織開展“百日行動”“血液透析”“藥師掛證”等專項行動，整治重點典型違規行為。全省共檢查定點醫藥機構1.4萬餘家，處理違規機構7100多家，對定點醫藥機構4800多相關人員實施“駕照式”記分處理，對查實“掛證”的執業藥師作出“三年不得執業”的處罰。同時，引導定點醫藥機構自查自糾，主動退回違規使用醫保基金，形成了“不敢騙、不能騙、不想騙”的強大震懾。

創新賦能優舉措，織密監管“安全網”

“徒法不足以自行”。光靠打擊還不夠，得從根上堵住漏洞，專項整治不僅要“治標”，更要“治本”。吉林省醫療保障局出台26項新規，從基金監管、醫院管理到價格控製都立了規矩：比如針對醫保監管人員出台“失職追責、盡職免責”辦法；為“兩定”機構列出“不能碰的負麵清單”，為醫保基金長效監管提出若幹工作舉措；細化定點醫藥機構及醫務人員的管理措施，讓經辦機構內控管理更加嚴密，讓醫保基金管理有章可循。

大數據智能分析也成為“監管神器”。依托吉林省醫保信息平台智能監管子係統，構建事前事中事後全流程的大數據監管體係。事前提醒是在定點醫藥機構端，對醫藥服務行為進行實時提醒，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規範和醫保政策。全省700餘家定點醫藥機構接入事前提醒模塊，事前提醒次數近7000次。事中審核是對定點醫藥機構上傳的醫保基金結算單據進行智能審核全覆蓋，確認違規結算單據11萬餘條。事後監管是對超量開藥等異常購藥行為開展大數據監測分析，對涉嫌違規的定點醫藥機構和參保人員進行精準“畫像”。

醫保支付方式進一步優化，按病種收費的方案覆蓋省內所有定點醫療機構，職工和居民次均住院費分別下降13.53%和15.81%；加快定點醫藥機構結算效率，以前定點醫藥機構要等30天才能拿到醫保結算款，現在20天就能到賬，部分醫院還開展了即時結算，實現“當天看病、當天到賬”，既減輕了醫院負擔，也讓患者報銷更順暢。

靶向發力解民憂，提升服務“幸福感”

專項整治不光要“打假”，還要用心解決群眾“急難愁盼”。

“不敢生”的顧慮、“報銷難”的奔波、“忘帶卡排長隊”的無奈……這些曾經困擾百姓就醫的“煩心事”，如今正被一項項紮實的醫保改革舉措逐一化解，轉化為可感可及、惠及百姓的民生紅利。

“以前自己幹個體，生孩子報銷、領津貼想都不敢想，現在醫保全給安排上了！”長春靈活就業的王女士，今年生二孩享受到政策範圍內生育醫療費用全額報銷，還領到了一筆可觀的生育津貼，這也生動詮釋了吉林醫保全鏈條生育體係的民生溫度。為破解“不能生、不敢生”的問題，醫保部門將靈活就業人員、農民工、新就業形態人員等五類群體納入生育保險，實現政策範圍內的分娩費用零自付。同時，把輔助生殖技術、分娩鎮痛也納入醫保報銷序列，還推出了“521”舉措，全鏈條優化生育保險經辦服務。2025年，全省27.99萬人次享受到這份福利，8.76億元的醫保基金支出，圓了一個個家庭的“添丁夢”。

“現在醫保服務越來越方便，異地看病也能當場結算，不用再回戶籍地。”2025年，全省27.9萬人次享受門診慢特病跨省結算的便利，異地看病“報銷難”成為曆史。醫保通過數智化變革，讓便民服務跑出“加速度”。慢病患者以前要經常去醫院開藥，27種慢性病處方周期已經由4周提高至12周，還能線上開處方、線下取藥。2025年，全省878家定點醫療機構通過醫保電子處方流轉平台提供電子外配處方服務，開方數量327萬張；3175家定點零售藥店在醫保電子處方流轉平台直接獲取待配售的醫保電子處方，銷方數量240萬張。門診慢特病跨省直接結算病種從5個擴至10個，群眾在開通醫保移動支付的定點醫療機構實現“門診診間付、住院療區付、掛號家中付、明細實時查”，參保人員享受門診慢病待遇更加便捷。職工醫保個人賬戶跨省共濟從無到有，15項舉措優化門診慢病服務，擴大門診特病患者定點機構範圍，實現患者跨統籌區門診特病就醫直接結算，大大方便參保患者看病就醫。536個“醫保驛站”紮根定點醫藥機構、社區、銀行網點、景區，10項高頻事項省內通辦，6700多家定點醫藥機構實現刷臉支付，116家定點醫療機構支持移動支付，醫保服務從“電子碼”邁入“免介質”刷臉時代，看病不用帶卡，掛號、繳費、查明細在手機上就能搞定。醫院自助服務終端、線上醫保服務平台不斷優化，大字版界麵、語音提示等功能，適老化改造讓老年人也能輕鬆享受數字化便利。

除了服務在升級，醫藥費用負擔持續減輕，也讓群眾“看病貴”問題得到有效緩解，這是送到手裏的“減負紅包”。全省開展6批30項醫療服務價格規範治理，“射波刀X線立體定向放射治療”價格降至全國最低，降幅最高達81.25%。1443個藥品實行限價掛網管理，2081個藥品主動降價，10.4萬條醫用耗材聯動降價，1102種藥品、124種耗材納入集采。一係列減負“組合拳”落地見效，減下去的是群眾就醫的“壓力指數”，提上來的是人民群眾日益增強的獲得感、幸福感、安全感。

正視問題不鬆懈，堅決守護看病錢

雖然取得了不少成績，當前，吉林醫保基金監管仍麵臨嚴峻挑戰：欺詐騙保手段更趨隱蔽專業，違規診療行為屢禁不止，醫保基金監管還處在“攻堅階段”。

問題的存在既有主觀因素的掣肘，也有客觀條件的限製。從主觀上看，廉政防控體係存在薄弱環節；部分參保人抱著“占便宜”心態，對冒名就醫、重複報銷等違規行為不以為意；一些醫療機構受逐利心理驅使，鋌而走險騙取基金。從客觀上看，醫保“第三方”付費模式、醫療行業的高度專業性，醫患雙方信息不對稱，讓基金監管成為難題；醫保政策條款繁雜，定點機構和醫務人員容易因理解偏差出現違規；全省定點醫藥機構數量眾多、參保人員基數龐大、就醫場景分散，監管工作麵臨點多、線長、麵廣的客觀實際。

征程萬裏，重任在肩。全省醫保係統將直麵問題，始終保持高壓打擊態勢，讓騙保者無處遁形；同時繼續完善製度、加強科技監管，壓緊各方責任，持續推進醫保基金專項整治，鞏固拓展工作成果，推動醫保基金管理高質量發展。吉林醫保把擔當寫進民生答卷，用舉措築牢健康屏障。持恒心守底線、織密網強監管，執利劍護好群眾看病錢，以實幹築牢民生保障線，全力護航人民健康權益。（何澤溟）